Zapis do przedszkola
Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka:
Grupa wiekowa:
Dwulatki
Trzylatki
Czterolatki
Pięciolatki
Sześciolatki
Data urodzenia dziecka:
Numer PESEL dziecka:
Adres zamieszkania:
Dane rodziców
Imię i nazwisko matki:
Zawód i miejsce pracy matki:
Telefon kontaktowy matki:
Imię i nazwisko ojca:
Zawód i miejsce pracy ojca:
Telefon kontaktowy ojca:
Osoby upoważnione do odbioru dziecka z przedszkola
1. Imię i nazwisko:
1. Stopień pokrewieństwa:
1. Numer dowodu osobistego:
2. Imię i nazwisko:
2. Stopień pokrewieństwa:
2. Numer dowodu osobistego:
Informacje ogólne
Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola?
Tak
Nie
Czy dziecko śpi w ciągu dnia?
Tak
Nie
Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
Tak
Nie
Czy dziecko ubiera się z niewielką pomocą dorosłych?
Tak
Nie
Czy dziecko radzi sobie z samodzielnym jedzeniem?
Tak
Nie
Godziny przebywania dziecka w przedszkolu:
Jak według państwa dziecko zareaguje na pobyt w przedszkolu?
Będzie bardzo przeżywało rozstanie
Łatwo włączy się w zabawy przedszkolne
Nie wiem
Stan zdrowia dziecka
Jakie choroby przebyło dziecko?
Czy dziecko przyjmuje leki?
Nie
Tak
Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty?
Nie
Tak
Czy dziecko jest alergikiem?
Nie
Tak
Zalecenia dotyczące diety:
Stan zdrowia dziecka
Imię i nazwisko osoby zapisującej
Kontakt telefoniczny z osobą zapisującą
Kontakt e-mail z osobą zapisującą
Kliknij, aby wysłać zgłoszenie
